ATTESTATION

CONFORME A L’ARTICLE 202 C.P.C.

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délivrée pour servir de preuve en justice

dans l’affaire:

(à remplir entièrement de votre main)

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NOM:

Date et lieu de naissance:

Proffession:

Domicile:

si vous avez des liens avec les parties ou l’une d’elles,précisez lesquels:

Etes-vous parent ou allié ?

Etes-vous à leur service ou sous leurs ordres ?

Sont-ils à votre service ou sous vos ordres ?

Travaillez-vous avec elles ?

Avez-vous des intérêts communs ?

Indiquez ci dessous les faits auquels vous avez assistés ou que vous avez constatés personnellement:

sachant qu’une fausse déclaration de votre part vous exposerait à des sanctions pénales.

Fait à le

Signature:

JOINDRE LA PHOTOCOPIE D’UNE piece officielle d’identité comportant votre signature